Représentants des Usagers

 

 

Guide d’accompagnement pour l’accès au dossier médical ou « comment accéder à son dossier médical »

Complément au «  Formulaire de demande d’accès au dossier médical  »

Conforme à la loi du 4 mars 2002 et aux textes suivants.

Souvenez-vous…

  • Les documents de votre dossier médical sont protégés par des règles de confidentialité et sont strictement personnelles:

ATTENTION : certains tiers (famille, entourage, employeur, banquier, assureur…) pouvant plus facilement exercer des pressions illégitimes pour que vous leur remettiez directement des informations à caractère médical, nous restons à votre disposition pour vous conseiller — pour en préserver le caractère confidentiel — et vous produire éventuellement les certificats nécessaires selon le cas. Vous devez savoir que certains tiers sont exclus du droit de réclamer directement les informations de votre dossier médical aux professionnels.

  • Aucune demande ne peut être satisfaite sans certitude sur l’identité du demandeur.
  • L’information orale au cours de la prise en charge fait partie intégrante de la relation de soin et doit vous permettre de vous associer aux décisions concernant votre santé. La possibilité de consulter votre dossier complète ce droit à l’information. Nous nous engageons à continuer à vous accompagner lors de cette procédure.

Ce document a été soumis à l’approbation du Comité d’éthique de la clinique Saint GEORGE et à sa
Commission des Relations avec les Usagers (CRU)

Cas particuliers

  • Des ayants-droits

Le secret professionnel ne fait pas obstacle à ce que des informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayant-droits.

L’arrêté du 3 janvier 2007 a défini les ayants droits comme étant les successeurs légaux du défunt conformément au code civil ce qui implique la justification de cette qualité (la qualité d’ayant droit et l’existence de liens de parenté n’allant pas forcément de pair).

Enfin, seules les informations nécessaires aux ayants-droits pour permettre :

  • de connaître les causes de la mort ;
  • de défendre la mémoire du défunt ou
  • de faire valoir leurs droits;

leur sont communicables à l’exclusion des autres (art. L. 1110-4 du CSP). Le refus éventuellement opposé à un ayant-droit ne fait pas obstacle à la délivrance d’un certificat médical si ce dernier ne comporte pas d’informations couvertes par le secret professionnel (art. R. 1111-7 du CSP).

  • Du mineur

Le droit d’accès est exercé par le(s) titulaire(s) de l’autorité parentale, sous réserve de l’absence d’opposition du mineur. A défaut l’accès ne peut se faire que par l’intermédiaire d’un médecin désigné par le mineur.

Le mineur peut souhaiter garder le secret et obtenir que le médecin accepte de pratiquer les soins nécessaire sans le consentement du(es) titulaire(s) de l’autorité parentale (art. R. 1111-5 et suivant du CSP). En cas de demande de ce(s) dernier(s), le professionnel doit s’efforcer de convaincre le mineur de lever son opposition (sinon cas précédent).

  • De la psychiatrie

Les malades hospitalisés en psychiatrie ont droit à un accès direct aux informations recueillies lors de leur hospitalisation. En cas de risques d’une gravité particulière (HO ou HDT), l’accès peut être subordonné à la présence d’un médecin désigné par le demandeur (en cas de refus, cette présence peut lui être imposée par la Commission Départementales des Hospitalisations Psychiatriques.

Vous souhaitez obtenir les documents médicaux établis à l’occasion de vos soins

Vous disposez du droit d’accès à l’ensemble des informations formalisées concernant votre santé (loi du 4 mars 2002).

Comment effectuer votre demande ?

Vous devez adresser une demande écrite (formulaire ci-joint au besoin) au Directeur de la clinique

Monsieur le Président Directeur Général

Clinique Saint GEORGE

2 avenue de Rimiez – 06105 Nice cedex 2

Pour que votre demande soit complète, vous devez :

  • préciser la date des soins reçus (pour faciliter la recherche);
  • joindre une photocopie de votre pièce d’identité recto-verso ;
  • préciser comment vous souhaitez accéder à votre dossier (consultation sur place, envoi postal…) ;
  • si vous mandatez un tiers : lui fournir l’attestation et une photocopie de sa pièce d’identité. La personne mandatée ne peut avoir de conflit d’intérêts et défendre d’autres intérêt que ceux du mandant ;
  • préciser le motif de la demande selon le cas (ayant-droit) selon l’art. L. 1110-4 du CSP ;
  • indiquer votre qualité de successeur légal (ayant-droit) conformément à l’arrêté du 3 janvier 2007.

Ces informations, très techniques, peuvent nécessiter un accompagnement médical, pour vous en apporter une bonne compréhension. Ainsi, nous vous proposons systématiquement d’être assisté par un professionnel de l’établissement ou par le praticien de votre choix.

Comment avez-vous accès à votre dossier ?

  • Par consultation gratuite de votre dossier sur place, en présence d’un professionnel de l’établissement et accompagné d’un professionnel ou d’un tiers à votre demande. Si vous souhaitez la remise de photocopies du dossier, merci de le préciser à l’avance
  • Par envoi postal des photocopies de votre dossier médical, à votre domicile ou au cabinet du médecin de votre choix

Dans quel délai pourrez-vous avoir accès à votre dossier ?

Selon la loi, votre dossier doit vous être transmis, au plus tôt 48 heures après réception de votre demande complète et au plus tard :

  • dans un délai de huit jours à partir de la réception de la demande complète, si le dossier demandé date de moins de cinq ans ;
  • dans un délai de deux mois à partir de la réception de la demande complète, si le dossier demandé date de plus de cinq ans.

Quelle est la composition de votre dossier ?

Le rappel de l’ensemble des pièces constitutives du dossier médical (article R. 1111-2 du CSP) est rappelé dans le « Formulaire de demande d’accès au dossier médical ».

Il est constitué de trois parties (art. R. 1112-1 du CSP) :

  1. les informations « formalisées » recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil dans la Structure des Urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier ;
  2. les informations « formalisées » établies en fin de séjour ;
  3. les informations (exceptionnelles) mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

La qualité de « formalisée » d’une information tient à ce qu’elle est donnée sur un support (écrit, photographique…) et doit être reproduite sur le même support (les frais occasionnés étant à la charge du demandeur). Ainsi, exceptionnellement dans la mesure ou certaines notes des professionnels ne sont pas destinées à être conservées, réutilisées ou échangées (ne contribuent pas à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement…), elles sont considérées comme personnelles et n’ont pas à être communiquées.

Les informations concernant des tiers ou recueillis auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge (3°) ne peuvent être communiqués. C’est par exemple, les informations concernant la mère figurant dans le dossier d’accouchement consulté par l’enfant, ou les antécédents familiaux héréditaires dont la connaissance a été acquise par le médecin par une autre personne que le patient…

La demande n’a pas à être motivée par la personne demandeuse, sauf si elle a la qualité d’ayant-droit. En revanche, la mention du motif, si vous l’acceptez, peut nous aider à vous conseiller pour garantir la préservation de la confidentialité des informations qui vous sont communiquées vis-à-vis de tiers.

En outre, vous détenez certainement un certains nombre de pièces qui vous sont remise, le cas échéant, à votre sortie et dont nous ne gardons aucune copie :

  • les compte-rendus d’échographie ;
  • les supports d’imagerie médical (radiographie standard, scanner, IRM…) ;
  • les ordonnances de sortie…

Il vous appartient donc de veiller à leur conservation. Seul, un double des résultats de biologie qui vous sont également remis, est conservé dans votre dossier.

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