LES BLOCS OPÉRATOIRES
Le bloc opératoire est une structure dans laquelle sont pratiqués les interventions chirurgicales et les gestes d’anesthésie nécessaires au bon déroulement de l’intervention. Il est le cadre performant à toutes interventions, programmées ou d’urgence, pour les patients présentant des affections chirurgicales.
Organisation
D’une surface totale de 500 m2, les huit blocs opératoires de la clinique ont une capacité totale de 24 salles :
- 15 salles d’interventions hyper-aseptiques ;
- 5 salles d’interventions aseptiques ;
- 4 salles d’endoscopie.
Les blocs se décomposent en :
- le bloc 1 appelé le « grand bloc » est un bloc pluridisciplinaire composé de quatre salles dédiées à la chirurgie vasculaire, digestive, gynécologique… Une salle est dédiée à la prise en charge des urgences 24h/24 et 7 jours sur 7, avec du personnel de garde (médical et paramédical) en permanence ;
- le bloc 2 appelé le « bloc orthopédie » est composé de deux salles hyper-aseptiques dédiées à l’orthopédie ;
- le bloc 3 appelé le « bloc gynécologique » composé de deux salles dédiées à la chirurgie gynécologique et la FIV. Une salle est une dédiée aux urgences gynécologiques (césariennes en urgences) ;
- le bloc 4 appelé le « bloc septique » est composé de deux salles dédiés à la chirurgie ORL, urologique, et, une dédiée aux endoscopies et à la pneumologie ;
- le bloc 5 appelé le « bloc B5 » qui est mixte avec un bloc dédié à la cardiologie interventionnelle, un bloc vasculaire et un bloc d’orthopédie et de neurochirurgie ;
- le bloc 6 avec deux salles de « chirurgie ambulatoire » dédiée à la microchirurgie de la main, orthopédique et traumatologique, la chirurgie ORL et la chirurgie ophtalmologique ;
- le bloc 7 dédié aux « investigations » composé d’une salle de radiologie interventionnelle (angioplastie vasculaire), de deux salles de radiologie conventionnelle et d’une salle d’endoscopie ;
- le bloc 8 situé dans Centre indépendante de « chirurgie esthétique » est composé de cinq salles hyper-aseptiques.
Avec en filière :
L’activité du bloc a été de plus de 35 000 actes (avec et sans anesthésie) en 2006.
Maîtrise du risque environnemental
Le bloc opératoire est un secteur à risque, à ce titre la maîtrise du risque environnemental est une préoccupation permanente. La gestion du risque lié à l’environnement fait partie intégrante de la démarche qualité de l’établissement :
Au niveau de l’air
Tous les blocs sont équipés de flux laminaires avec filtre, pour limiter le nombre et la dispersion de microparticules, au niveau du site opératoire.
Mise en place de système de renouvellement d’air assurant la propreté de l’air.
Réalisation de prélèvement bactériologique et comptage particulaire régulier afin de s’assurer du bon fonctionnement des installations et leur conformité à la réglementation en vigueur.
Au niveau de l’eau
Les lave-mains sont équipés de filtres stérilisables, pour la microfiltration de l’eau, donnant une eau bactériologiquement maîtrisée.
Mise en place de contrôle microbiologique de l’eau régulier.
Au niveau des surfaces
Les salles sont nettoyées avec des produits répondant aux exigences des normes virucide, bactéricide… selon des procédures formalisées et bien établies.
Mise en place de prélèvement de surface régulier pour mesurer l’efficacité du nettoyage dans le cadre d’une démarche d’assurance-qualité de l’établissement.
Bras robotisé à commande vocale pour la chirurgie endoscopique
La clinique Saint GEORGE dispose d’un bras robotisé à commande vocale pour la chirurgie endoscopique.
La chirurgie endoscopique impose un contrôle indirect du champ opératoire : une caméra d'endoscopie qui fournit une image du champ opératoire sur un moniteur de télévision.
D’ordinaire l'endoscope est dirigé par un aide mais la vision du champ opératoire peut être perturbée du fait de mouvements involontaires ou d'une baisse de concentration de cet assistant.
Le système AESOP® (Automated Endoscopic System for Optimal Positioning) est un robot de positionnement pour les endoscopes chirurgicaux « classiques » qui grâce à des commandes vocales des mouvements de l'optique (vingt trois) et à plusieurs articulations motorisées (sept) permet de s’affranchir de cet aide et d'obtenir une image parfaitement stable du champ opératoire. Le dispositif permet tous les mouvements autour d'un point de référence qui est le point de ponction du trocart dans lequel est introduit l'endoscope.
Une reconnaissance de la voix des chirurgiens utilisateurs est préliminaire à l'utilisation d'AESOP® (une commande par pédale ou clavier est possible et permet un autre mode de fonctionnement du système). Son faible encombrement lui permet de s'insère facilement dans le champ opératoire.
Les avantages de la chirurgie par endoscopie assistée par un bras robotisé à commande vocale sont bien documentées :
- diminution des mouvements « parasites » de la caméra et des contacts accidentels avec les organes internes diminuant le risque potentiel de blessure iatrogénique ;
- raccourcissement du temps d'intervention par la diminution du nombre de changements de position de la caméra et de nettoyage de l'objectif.
L'investissement important qu’il constitue pour l’établissement le destine plus particulièrement à des interventions longues et complexes (hernie hiatale, colectomie, hépatectomie, splénectomie, et en urologie pour des interventions d'une durée égale ou supérieure à 3 à 4 heures) où ses apports sont incontestables (diminution de la durée opératoire et gain de temps en aide-opératoire).
Dans notre clinique qui présente une activité importante en chirurgie endoscopique, l'assistance robotisée apparaît aujourd’hui, malgré son coût d'investissement élevé, comme un outil d'amélioration globale de la productivité et de la qualité du service médical rendu à nos patients.
Il a constitué un premier pas vers la robotisation en chirurgie.
Robot chirurgical Da Vinci
La clinique Saint GEORGE est équipée du robot chirurgical Da Vinci S, qui lui permet de réaliser de la « vidéo-chirurgie assistée par ordinateur » dite mini-invasive et de rester au sommet de la technologie. C’est évidemment le chirurgien qui est aux commandes, l'opération n'étant pas menée de manière autonome par le robot !
Pour préparer cette installation, l’équipe chirurgicale a bénéficié d’une formation sur plusieurs mois à Strasbourg afin de familiariser les utilisateurs avec le pilotage du robot. Le système est utilisé dans la clinique par plusieurs équipes chirurgicales (chirurgie digestive et chirurgie urologique…).
Les différents modes de chirurgie (trois « générations » de chirurgie)
Trois générations de chirurgie :
- la chirurgie classique ;
- la chirurgie mini-invasive (laparoscopie et cœlioscopie) certes moins invasive pour le patient, mais qui était néanmoins limitée par le degré de liberté des instruments ;
- la chirurgie robotique.
Lors de cette dernière, dans la salle d’opération, le chirurgien, installé sur sa chaise, a la tête plongée dans une console (avec visionneuse stéréo à affichage tridimensionnel incorporée et agrandi du champ opératoire) et pilote ses instruments à distance, ses mouvements étant retransmis par l'électronique du système. Il opère le patient qui est entouré d’aides opératoires pour l’assister et contrôlant eux aussi leurs gestes sur des écrans vidéos. Par ailleurs, la vision opératoire en 3 D permet d'apprécier la profondeur du champ opératoire. Ne sont en contact avec le patient que les bras articulés du robot, soigneusement protégés. Ils ont préalablement été installés afin de permettre l'accès des instruments utilisés par le chirurgien (micro pinces, ciseaux, portes-aiguilles...) sous son contrôle direct et en temps réel.
Comme dans la chirurgie endoscopique, les voies d'abord sont limitées à de petits orifices réalisés dans les parois (abdominale, thoracique...) pour implanter les trocarts sans avoir à compromettre la dextérité, la précision et les gestes naturels du chirurgien.
La démultiplication des mouvements réduit les gestes de la main à des mouvements des instruments proportionnellement plus petits dans le champ opératoire donc moins invasifs. Les instruments ont un total de sept degrés de liberté (soit deux de plus à leur extrémité que les instruments endoscopiques traditionnels) pour prolonger les capacités du chirurgien dans une nouvelle dimension.
Les apports du robot
Avantages de cette chirurgie avec l'apport d'une vision tridimensionnelle :
- Précision du geste chirurgical, dissection beaucoup plus fine, dextérité chirurgicale, ergonomie, conditions techniques et de sécurité supérieures.
- Plus de contraintes manuelles, ni visuelles, le robot offre tous les degrés de liberté. On peut tourner si nécessaire la main de 360° (il opère dans les trois dimensions en toute sécurité et en toute efficacité), rendant dès lors possible des interventions sur des parties du corps jusque-là très difficiles d'accès, sinon impossible à observer ou à atteindre.
La robotique apporte au chirurgien une aisance technique qui permet la réalisation de gestes techniques plus délicats, plus rapidement qu'en cœliochirurgie classique et avec une ergonomie supérieure. Cette chirurgie « mini-invasive » permet la préservation optimum des structures anatomiques.
Le robot contribue à l'amélioration des actes chirurgicaux car d’une précision exceptionnelle, il permet de minimiser les conséquences secondaires en diminuant le traumatisme opératoire. En conséquence, les effets secondaires comme la douleur ainsi que les complications postopératoires sont fortement diminuées, permettant une récupération rapide pour les patients après quelques soins.
Les indications
Le robot a une vocation multidisciplinaire : chirurgie digestive, urologique, gynécologique... Des résultats intéressants notamment dans le cancer de la prostate puisque l’opération par le robot évite le plus souvent au patient de devenir impuissant, réduit les événements indésirables et réduit la durée d’hospitalisation. Le système semble déjà très efficace pour une microchirurgie à l’intérieur de l’abdomen, du thorax ou dans de petits champs opératoires. La position ergonomique du chirurgien et la mobilité récupérée de l’extrémité de ses instruments sont appréciables pour les interventions courantes de la chirurgie digestive et urologique.
L’expérience actuelle, à l'échelle mondiale, est réalisée à travers plusieurs milliers d’interventions chirurgicales : chirurgie urologique (prostatectomies radicales…), chirurgie abdominale (gastroplasties, cholécystectomies…) et chirurgie gynécologique (reperméabilisations tubaires…).
En Conclusion
Fruit d’une politique d’investissement continue de la direction d’établissement, le robot Da Vinci S ouvre des perspectives par le saut technologique qu'il provoque dans la clinique Saint GEORGE. Cet important investissement consenti par la clinique Saint GEORGE, sans financement extérieur, offre aux chirurgiens de la clinique Saint GEORGE la possibilité de réaliser les gestes chirurgicaux les plus complexes de façon précise et sûre, permettant dès lors, d’offrir aux patients du groupe des soins conformes aux acquis récents de la science dans les indications reconnues.
Par la miniaturisation des instruments qui permet des sutures plus fines, dans des accès jusqu'alors impossibles, la chirurgie assistée par robotique permet un affinement de la chirurgie traditionnelle, une diminution de la douleur postopératoire, un rétablissement plus rapide et un meilleur résultat esthétique. La durée d'hospitalisation, quant à elle, s’en trouve nettement diminuée et le patient peut reprendre son activité professionnelle plus rapidement.
La Navigation Chirurgicale
Les chirurgiens orthopédistes de la clinique Saint GEORGE utilisent les techniques opératoires les plus modernes avec notamment la navigation chirurgicale (système d'aide informatique au bon positionnement des implants).
À la fin des années 1980, le besoin d’augmenter la précision du geste opératoire lors de chirurgie complexes (hanche, genou…), la volonté de restreindre le traumatisme chirurgical, de réduire les complications opératoires et le caractère invasif des interventions, de réduire les doses de rayons X per-opératoires et d’améliorer les procédures opératoires ont présidé à l’avènement de la navigation chirurgicale, encore appelée chirurgie assistée par ordinateur (CAO) ou guidée par l'image, comme méthode d'aide chirurgicale.
Le but ultime de la navigation n'est pas de remplacer le chirurgien par la machine. Le niveau de complexité d'analyse d'adaptation et d'exécution de l'homme est loin d'être maîtrisable par aucun système d'intelligence artificielle. La navigation chirurgicale est bien utilisée comme un outil plus élaboré (que ceux disponibles dans la pratique traditionnelle) pour permettre d'améliorer les résultats de la chirurgie pour les patients.
Aujourd’hui, les applications ne cessent de se multiplier et le nombre de patients ayant bénéficié de ces techniques ne cesse de croître.
Les chirurgiens orthopédistes ont parfaitement intégré la navigation à leur pratique chirurgicale dans des domaines aussi variés que ceux de :
- la chirurgie prothétique du genou de première intention et de reprise ;
- la chirurgie du ligament croisé antérieur ;
- l'arthroplastie de hanche ;
- la réalisation des ostéotomies supérieures du tibia ;
- la chirurgie prothétique de l'épaule ;
- la mise en place de systèmes de vis pédiculaires en vue de corriger et de stabiliser les malformations congénitales et acquises, ainsi que les traumatismes et les maladies dégénératives du rachis…
Sur le plan technique, le principe de la CAO réside sur la mise en correspondance de donnée d’imagerie préopératoire, avec un système de localisateur peropératoire. Ceci nécessite 4 étapes :
- acquisition et extraction des données de l’imagerie préopératoire ;
- localisation dans l’espace de corps rigides montés sur un instrument opératoire grâce à un localisateur 3D ;
- recalage entre les données préopératoires et les coordonnées spatiales anatomiques en position opératoire ;
- navigation en temps réel par reconstruction permanente des données dans les 3 plans de l’espace.
La navigation chirurgicale offre au chirurgien une panoplie d’outils performants qui sont capables d’améliorer la précision du geste opératoire, sa fiabilité et le résultat clinique, en même temps d’ailleurs que de permettre une réduction du coût des soins et de la durée de l’hospitalisation. En guidant les chirurgiens, la navigation chirurgicale améliore la précision et le positionnement des implants (évitant les erreurs d'alignement notamment). Elle offre une représentation visuelle des axes (fémoral, tibial…) fournissant en temps réel des données cruciales (imagerie 3D numérique pour une modélisation anatomique tridimensionnelle), que le chirurgien peut ensuite utiliser pour ajuster l'alignement avant de faire la première incision pour améliorer le processus chirurgical.
La chirurgie est moins invasive (dite mini-invasive) et les saignements sont moindres. La navigation chirurgicale permet de réduire le risque de survenu d’une infection (en réduisant la durée de l’intervention) et le délai de rétablissement après une intervention chirurgicale orthopédique (récupération fonctionnelle supérieure) pour la plus grande satisfaction du patient.
La navigation chirurgicale est une opportunité majeure d’introduire des technologies innovantes rendant possibles de nouvelles procédures, accroissant l’efficacité du bloc opératoire et pouvant améliorer les résultats pour le patient en garantissant le plus haut degré d’excellence possible dans le traitement chirurgical. La chirurgie conventionnelle et la chirurgie mini invasive sont cependant liées et conservent chacune leurs indications.
LE SERVICE D'ENDOSCOPIE
La clinique Saint George met à disposition quatre salles d’endoscopie pour le traitement, le contrôle et la mise à disposition des endoscopes, la gestion et la mise à disposition des accessoires associées à une équipe compétence dont le savoir-faire est reconnu par tous.
Le service est composé de deux salles :
- une salle réservée aux endoscopies digestives (coloscopie, gastroscopie, écho-endoscopie, cathétérisme de la papille…) ;
- une salle réservée aux endoscopies bronchiques et aux échographies trans-œsophagiennes.
La salle de réveil se trouve à proximité des salles d'examens.
Le service a réalisé xxxx examens en 2007.
L’endoscopie est une méthode d’exploration qui permet de visualiser l’intérieur (endon en grec) des conduits et des cavités du corps grâce à l’introduction d’un tube souple retransmettant l’image obtenue par une micro caméra placée à son extrémité. Cette technique est employée en ORL, pneumologie, gastro-entérologie, cœlioscopie exploratrice, gynécologie/obstétricale ou urologie.
L’endoscope doit être stérilisé après chaque examen, ainsi le service est équipé d'un module de désinfection des endoscopes permettant d'assurer toutes les étapes du nettoyage et de garantir une traçabilité complète et précise de tous les gestes, conformément aux circulaires en vigueur. Du fait de son architecture complexe et des matériaux utilisés, la décontamination de l’appareil est complexe et longue, elle dure plus d’une heure avant chaque examen.
LE SERVICE DE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
Il permet, notamment, de réaliser tous les actes de cardiologie interventionnelle et d’explorations cardiologiques. Il dispose de l’autorisation de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) pour le traitement de l’infarctus du myocarde (syndrome coronarien aigu) en urgence par angioplastie (dilatation coronaire, pose de stent…). L’établissement met à la disposition des cardiologues deux échographes cardiaque, trois postes pour réaliser des épreuves d’effort, une table d’exploration endocavitaire.
L’angioplastie coronaire
Une table de Cardiologie interventionnelle Innova 2100 utilisée pour réaliser différents examens :
La coronarographie
Examen qui consiste à visualiser les artères du coeur en les rendant visibles aux rayons X grâce à l'injection d'un produit de contraste. Cette technique nécessite l'introduction d'une fine (2 mm de diamètre) sonde jusqu'à l'entrée des artères du coeur (artères coronaires), à la base de l'aorte. Cela représente une activité de 2 257 coronographies en 2006.
La dilatation et l’angioplastie cardiaque
Examen consistant à rendre aux artères coronaires rétrécies par la maladie un diamètre suffisant pour une circulation sanguine efficace. En pratique, cela consiste à introduire dans l'artère et jusqu'à l'endroit rétréci un fin ballonnet qui sera ensuite gonflé pendant quelques secondes pour dilater le segment malade. Dans la majorité des cas, on placera alors dans l'artère une petite prothèse ou « stent » qui permettra de maintenir le résultat en empêchant l'élasticité de l'artère d'en réduire à nouveau le diamètre.
Le service a réalisé xxxx angioplasties en 2006.
L’échographie
L'échocardiographie est une technique diagnostique non invasive qui utilise des ultrasons de haute fréquence (2 à 7 MHz) pour évaluer l'état structurel, fonctionnel et hémodynamique du système cardio-vasculaire. L'examen est réalisé à l'aide d'un transducteur, une sonde qui détecte les échos réfléchis dans les structures internes du coeur comme les valves et le muscle cardiaque.
Les images sont obtenues grâce à un ordinateur qui calcule instantanément le temps que met l'onde ultrasonore pour atteindre les structures cardiaques et être réfléchie vers la sonde. L'image de votre cœur (l'échocardiogramme) est alors affichée sur un écran vidéo et peut être enregistrée sur bande magnétique ou support digital.
Les examens échocardiographiques peuvent être obtenus de différentes manières : au travers de la paroi thoracique (examen transthoracique), à partir de l'œsophage (échographie transœsophagienne, plus invasive), pendant un effort physique ou durant l'injection intraveineuse d'une drogue ayant des effets similaires à une épreuve d'effort (échographie de stress du muscle cardiaque).
Les épreuves d’effort
L'épreuve d'effort, ou test d'effort est un examen cardiologique consistant en l'enregistrement d'un ECG durant le déroulement d'un exercice physique calibré en présence d’un cardiologue pour aider au diagnostic des maladies des artères coronaires (bilan d’un angor, des suites d’un IDM…) et de cibler l'intensité (fréquence cardiaque cible) de réentraînement à l'effort optimal en cas de prise en charge du malade cardiaque par les activités physiques adaptées.
Le service comprend trois salles équipées d’un appareil chacun.
Un défibrillateur manuel externe, un chariot d'urgence comportant l'ensemble du matériel nécessaire à une réanimation cardio-pulmonaire et un système de mesure de la pression artérielle complètent l’équipement des salles, ainsi qu’un « bouton d’alerte » permettant de faire venir des renforts paramédicaux en cas d’incident pour assister le cardiologue.
Le service a réalisé xxxxx examens en 2006.
Le patient n'est pas à jeun. Il n'a pas besoin d'être hospitalisé. Il doit être informé de l'examen, de son intérêt et des risques de ce dernier. Il est mis torse nu et les électrodes de l'ECG sont mises en place après préparation de la peau (rasage, dégraissage). Un premier enregistrement de l'électrocardiogramme est fait au repos. Le patient débute alors son effort. Ce dernier est poursuivi jusqu'à la survenue de l'un des critères suivants :
- épuisement musculaire ou essoufflement trop important ;
- fréquence cardiaque atteignant la fréquence maximale théorique ;
- apparition d'un critère de positivité (le plus commun est l'apparition d'un sous-décalage du segment ST, horizontal ou descendant, dépassant un certain voltage) ;
- apparition d'un trouble du rythme cardiaque grave ;
- apparition d'un malaise, d'une chute de la tension artérielle.
En cas de positivité du test d'effort, le médecin peut :
- soit traiter directement par des médicaments : anti-angineux et lutter contre les facteurs de risque… ;
- soit confirmer le diagnostic par une coronarographie ce qui permet de faire un traitement ciblé : par médicament, par angioplastie coronaire ou par pontage aorto-coronarien ;
- prescrire un réentraînement à l'effort.
L’exploration endocavitaire
Ses deux grandes indications sont l’étude des bradycardies (diminution de la fréquence cardiaque) et celle des tachycardies (augmentation de la fréquence cardiaque) que l’on appelle trouble du rythme ou de la conduction. Elle permet de faire le bilan étiologique de syncopes ou de malaises lipothymiques. Elle est également indiquée pour évaluer l’efficacité d’un traitement antiarythmique.
La pose d’un pacemaker (PM) ou d’un défibrillateur implantable peut être la solution thérapeutique envisagée.
Les actes réalisés sont :
- exploration du faisceau de His ;
- actes thérapeutiques d’ablation par radiofréquence ;
- stimulation cardiaque définitive ;
- pose de défibrillateur automatique implantable ;
- remplacement de pacemaker PM…
Le service a posé xxxx pacemaker en 2006.
